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根除幽门螺杆菌治疗中一些需注意的问题


随着人们对幽门螺杆菌(Hp)相关疾病认识的统一,常见胃十二肠疾病的防治措施发生了根本性变革,根除Hp治疗在临床上应用已十分普遍。为了提高Hp根除率和Hp相关疾病的疗效,下面一些问题值得注意:

一、根除治疗前一些药物应用对Hp根除率的影响:质子泵抑制剂(PPI)可显著提高胃内pH值,影响Hp在胃内生存环境,其本身也有一定抑菌作用。因此应用PPI后可使部分Hp变成类球形。类球形Hp代谢活动相对低下,尿素酶活性下降,对抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp前已单独应用一定时间PPI,则随之的根除Hp疗效会降低10%~30%。因此根除Hp治疗最好在停用PPI两周后进行。

二、提高患者治疗依从性:治疗依从性是影响根除率的重要因素之一。治疗前应耐心向患者讲解根除Hp的重要性、治疗依从性对疗效的影响以及根除治疗可能发生的不良反应,让患者有充分的心理准备,这是提高依从性的关键。此外,一些患者治疗前消化不良症状较严重也可影响根除Hp治疗的依从性。此时,可先行对症处理,待症状减轻后再根除Hp治疗。

三、根除Hp治疗的疗程:疗程究竟以多长合适尚有争议。欧洲Maastricht2-2000Hp处理共识报告推荐的一线根除Hp方案(标准剂量PPI或RBC加上阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑3种抗生素中的2种)疗程至少为一周,而美国推荐这些方案的疗程为10~14天。近些年来上述一线根除Hp方案的疗效有不同程度下降(主要与Hp耐药率升高有关),因此疗程不宜短于一周。用相同的根除Hp方案治疗,消化性溃疡的Hp根除率比功能性消化不良(FD)约高10%-15%。因此有人提出,FD根除Hp的疗程比消化性溃疡要适当延长。

四、Maastricht2-2000推荐的二线方案局限性:根除Hp一线治疗失败后Maastricht2-2000共识报告推荐应用标准剂量PPIbid+铋剂120mgqid+甲硝唑500mgtid+四环素500mgqid的四联疗法,疗程最少一周。近年研究显示,该四联疗法对甲硝唑耐药者的疗效似乎并不理想(低于20%)。鉴于我国人群中感染的Hp对甲硝唑的耐药率已达到50%-70%,因此应该用呋喃唑酮替代甲硝唑。我们应用PPIbid+铋剂220mgbid+四环素750mgbid+呋喃唑酮100mgbid作为二线疗法,Hp根除率达到70%。

五、功能性消化不良根除Hp的问题:Maastricht2-2000Hp处理共识报告推荐对FD进行根除Hp治疗,认为这是一种合适选择,可使部分病人有长期症状改善。荟萃分析表明,FD患者根除Hp后消化不良症状消失率约为40%,比安慰剂疗效约高10%,但这一疗效与长期PPI或促动力药物治疗相仿,因而被认为具有费用-效益优势。但就症状消失率而言,根除Hp对FD的疗效还不够高。下列FD患者根除Hp后有更显著获益:①有胃癌家族史。②溃疡样型FD根除Hp后症状消失率比其它类型FD高20%-30%;此外Hp阳性的溃疡样型FD易发生消化性溃疡(发生率可高达20%),根除Hp可有效预防溃疡发生。③治疗前胃粘膜炎症程度重者,根除Hp后症状改善率可高达80%以上。

六、消化性溃疡根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗:根除治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时,单一抗Hp治疗1~2周就可使活动性溃疡有效愈合。欧洲进行的一项大样本、安慰剂作对照的研究表明,有效根除Hp治疗一周,随后用安慰剂治疗4周,可使94%的十二指肠溃疡愈合。若根除Hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史,应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2-4周。

七、萎缩性胃炎根除Hp后应重视补充抗氧化剂:国内外共识均推荐对萎缩性胃炎进行根Hp治疗。根除Hp可使胃粘膜炎症消退,但萎缩和肠化生可否逆转尚有争议。多数研究显示,根除Hp后胃粘膜萎缩可有不同程度改善,但肠化生的逆转较为困难。鉴于发生胃粘膜萎缩时,胃酸分泌减少,胃内微环境改变而有利于内源性致癌物(亚硝基化合物)的形成,后者可进一步加重胃粘膜萎缩和肠化,形成所谓的"恶性循环"。因此在萎缩性胃炎阶段,单纯根除Hp可能不足以打破这一"恶性循环"。抗氧化剂如维生素C、维生素E和b-胡萝卜素可抑制亚硝基化合物形成,拮抗炎症产生的氧自由基。因此,根除Hp后,补充抗氧化剂可能对萎缩、肠化生的逆转起有益作用。

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发表时间:2007/4/28 9:55:23  浏览次数:1116
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