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糖尿病酮症酸中毒


当糖尿病患者体内有效胰岛素严重缺乏时,由于碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱体内有机酸和酮体聚积的急性代谢性合并症。

发病机制

不论有各种诱因而使糖尿病加重时,由于严重的胰岛素缺乏,与胰岛素作用相反的激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素对代谢的影响就更显著。使脂肪分解加速,脂肪酸在肝脏内经β氧化产生的酮体大量增加。由于糖无异生加强,三羧酸循环停滞,血糖升高,酮体聚积。当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时,可以使血酮体浓度达50-300mg/dl(正常值为1.0mg/dL)。正常人每日尿酮体总量为100mg,糖尿病人约为1g/d,酮症酸中毒时最多可排出40g/d。在合并肾功障碍时,酮体不能由尿排出,故虽发生酮症酸中毒,但尿酮体阴性或仅微量。由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备,并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力,即发生酸中毒,使动脉血PH值可以低于7.0。由于尿渗透压升高,大量水分,钠、钾、氯丢失,可达体液总量10-15%。

诱因

见于不恰当的中断胰岛素治疗,尤其病人处于应激状态时更易发生。也见于未经恰当治疗的初诊糖尿病人,以酮症酸中毒昏迷主诉就诊者。也可以因精神因素诱发。

临床表现

一、糖尿病症状加重烦渴、尿量增多,疲倦乏力等,但无明显多食。

二、消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。

三、呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而快,呈Kussmonl呼吸。动脉血PH值低于7.0时,由于呼吸中枢麻痹和肌无力,呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味(烂苹果味)。

四、脱水脱水量超过体重5%时,尿量减少,皮肤粘膜干燥,眼球下陷等。如脱水量达到体重15%以上,由于血容量减少,出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高。

神志状态有明显个体差异,早期感头晕,头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失,至昏迷,经常出现病理反射。

六、其他广泛剧烈腹痛,腹肌紧张,偶有反跳痛,常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。

诊断

一、血糖未经治疗者血糖多中度升高,如血糖超过33.3mmol/L(600mg/dL)则提示有肾功障碍。经不正确治疗(如大剂量胰岛素注射)者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。

二、酮体发生临床酮症时血酮体升高均在5-10倍以上。尿酮体测定方法简单,除严重肾功障碍者外均与临床表现平行,可以作为诊断依据。

三、动脉血PH值酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调节作用,血PH值可以保持在正常范围。但碳酸根及硷超明显下降。如果H+的增加超过了机体的缓冲能力,则血PH值将急骤下降。CO2结合力只反应硷贮备情况,不能直接反映血PH值。

以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒,但是还有一些变化必须注意,酮症时肾排出的尿酸减少,可出现一过性高尿到血症。血钠、钾浓度多在正常范围,甚至偏高,而机体已大量丢失钠、钾、氯,即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。

鉴别诊断

应与其他糖尿病昏迷相鉴别,如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮症性高渗性昏迷等鉴别(详见表7-3-1)。对轻症,应与饥饿性酮症相鉴别,后者主要见于较严重恶心呕吐,不能进食的病人,如剧烈的妊娠呕吐,特点为血糖正常或偏低,有酮症,但酸中毒多不严重。

治疗

一、补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水,在1-2小时内输入1升液体,以后的3小时内再补充1升,直到纠正脱水和维持循环的肾功能,减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10%左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜,对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水,血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给5%葡萄糖液,血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10%葡萄糖液。为了避免脑水肿,不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。

二、胰岛素对严重患者,可以持续静脉滴注普通胰岛素,4-8u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生,恢复三羧酸循环的运转。剂量过大,超过受体限度则不会取得更快疗效,而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体,血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症(均可导致死亡)外,并无优点,现已不再采用大剂量胰岛素治疗。由于患者明显脱水,循环不良,吸收量难以控制,皮下注射易发生剂量积累,引起低血糖。为了便于调整,不能用长效胰岛素。

三、纠正电解紊乱虽然入院时血钾多正常或偏高,但在开始治疗1-4小时后逐渐下降,应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30-60mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测,调整剂量。肾功不全,尿量少者不宜大剂量补钾。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。

四、纠正酸硷平衡失调一般可不使用药物,因①酮体为有机酸,可以经代谢而消失。②由于CO2比HCO4-易于通过细胞膜和血脑屏障,故输入碳酸氢钠后,细胞内和颅内PH将进一步下降。③血PH升高,血红蛋白对氧的亲合力显著升高,加重组织缺氧。④增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH<7.1时,即酸中毒直接危及生命时,可酌情给予5%碳酸氢钠液,血PH值≥7.2即应停止。禁用乳酸钠。

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发表时间:4/30/2007 12:03:42 PM  浏览次数:8995
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